Условия и правила использования обязательного медицинского страхования

Только за 2016 год в РФ на здравоохранение из бюджета было затрачено около 531 миллиарда рублей. Из этих средств уплачиваются зарплаты медработникам, содержатся больницы, закупается оборудование. Несмотря на фантастический размер, этой суммы все равно не хватает, чтобы обеспечивать высокий уровень обслуживания пациентов.

Существует специальная программа медицинского страхования, предназначенная для выделения средств на лечение населения. Ниже IQReview рассмотрит ее подробности и условия.

Что такое обязательное медицинское страхование?

ОМС — государственная социальная программа, регулирующая интересы населения в вопросах здравоохранения.

Основные сведения об обязательном медицинском страховании:

1. Правила (и их соблюдение) — устанавливаются и контролируются государством.

2. Под действие программы подпадают все Правила и последовательность получения гражданства РФграждане РФ, независимо от любых факторов (пол, возраст, место проживания и так далее). Каждый житель может бесплатно воспользоваться медицинскими услугами, которые указаны в программе.

3. Одинаковое право на помощь имеют все граждане, независимо от их дохода. Однако взносы на обязательное медицинское страхование платятся в процентном соотношении от дохода («богатый платит за бедного»).

Реализовывать программу должны следующие организации:

1. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

2. Учреждения, у которых есть лицензия на право работать в области ОМС и оказание медпомощи (услуг, которые входят в программу ОМС).

Кому это необходимо и на кого распространяется?

Существование такой программы необходимо всем гражданам, поскольку все пользуются медицинскими услугами. Исключение составляет небольшой процент населения, который лечится только в частных (платных) больницах.

Участие автоматически принимают все граждане Российской Федерации, независимо от уровня их достатка:

1. Для безработных: страхователем выступает государство (местные органы власти).

2. Для работающего населения: в роли страхователя выступает предприятие, на котором трудится гражданин.

Полис выдается:

1. Гражданам РФ, проживающим на ее территории: без ограничения по сроку.

2. Лицам, которые временно проживают на территории РФ: на время пребывания в России.

3. Беженцам из других государств: на период, разрешенный для пребывания на территории РФ.

Как уплачивать?

Уплачивать взносы на обязательное медицинское страхование обязаны работодатели (за работающих граждан). Средства в федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляются каждый месяц, до 15 числа.

На 2017 год взносы на обязательное медицинское страхование уплачиваются в размере 5.1% от зарплатного фонда.

Безработные (а также несовершеннолетние, инвалиды, пенсионеры) взносы лично не уплачивают. За них отчисления в бюджет осуществляют местные органы исполнительной власти.

Какие виды помощи предусматривает?

Существует закон (ФЗ №326 от 29.11.2010) об обязательном медицинском страховании. В нем перечисляется полный список услуг, которые должны оказываться в бесплатном порядке:

1. Лечение пациентов, имеющих хронические болезни, проводимое в амбулатории.

2. Стационарное лечение пациентов с острыми заболеваниями.

3. Оказание медпомощи пациентам, не способным лично посетить больницу (на дому).

4. Оказание медпомощи при неотложных ситуациях. Сюда относятся травмы, отравления различных видов, роды.

5. Наблюдение и помощь при родах, абортах.

6. Стоматологические услуги в полном объеме для детей, студентов, матерей (если ребенку не исполнилось 3 лет), ветеранам войны и беременным.

7. Обеспечение лекарственными препаратами пациентов с болезнями, по которым полагается льготное обслуживание.

8. Проведение профилактических мероприятий для детей, ветеранов войны, инвалидов, беременных, пациентов с туберкулезом, инфарктом миокарда, психическими отклонениями, онкологическими болезнями.

Существует и список заболеваний, по которым медпомощь должна оказываться на безвозмездной основе:

1. Инфекционные и паразитарные заболевания.

2. Заболевания эндокринной системы.

3. Нарушение обмена веществ.

4. Проблемы с пищеварительной системой.

5. Новообразования.

6. Заболевания ЦНС.

7. Болезни сердечно-сосудистой системы.

8. Возможные патологии детей в «околородовой» период (со 154 дня внутриутробной жизни и по седьмой день после родов).

9. Аборты.

10. Беременность, роды и уход за матерью и ребенком после родов.

11. Врожденные патологии.

12. Патологии костей, мышц, соединительной ткани.

13. Кожные заболевания.

14. Заболевания мочеполовой системы.

15. Заболевания ушей, глаз.

16. Травмы, полученные вследствие воздействия внешних факторов (отравления, переломы, вывихи, ушибы).

Не входят в список бесплатных (оплачиваются) такие услуги:

1. Организация индивидуального медпоста в палате.

2. Предоставление дополнительного ухода, питания, условий (телевизор, телефон) в палате.

3. Пребывание в палате повышенной комфортности.

4. Любые услуги (консультации, манипуляции, диагностика), оказываемые на дому, помимо случаев, когда пациент не имеет возможности самостоятельно явиться в больницу (по характеру заболевания или состоянию здоровья).

5. Медицинская помощь, оказываемая анонимно (помимо случаев, которые отдельно предусмотрены законом РФ, и кроме обследования на СПИД).

6. Лечение и процедуры, проводимые с использованием официально разрешенных альтернативных технологий, затраты на которые не предусмотрены программой ОМС.

7. Консультации, медицинское освидетельствование, экспертизы — если они проводятся не по направлению лечащего врача, а по желанию пациента.

8. Медицинские услуги по сопутствующей болезни, если она не представляет опасности и не влияет на течение основной болезни.

9. Косметологические услуги.

10. Гомеопатия.

11. Санитарно-курортное лечение, если оно не входит в список льготных услуг.

12. Прививки в профилактических целях, если они проводятся по желанию пациента (без направления врача или не по государственной программе).

13. Лечение сексологических отклонений.

14. Установка зубных протезов (кроме лиц, которые могут получать такие услуги по законодательству).

Территориальная программа ОМС: что это?

Территориальной программой ОМС является часть программы государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения, которая определяет права участвующих в ней лиц. Распространяется в отдельных субъектах РФ.

Она регламентирует:

1. Список болезней и услуг, которые предоставляются на бесплатной основе (за которые платит территориальный фонд обязательного медицинского страхования).

2. Правила предоставления внеочередной медпомощи определенным категориям.

3. Список жизненно важных лекарств и изделий медицинского назначения, которые нужны для проведения лечения в стационаре и при оказании скорой медпомощи.

4. Список лекарств, которые выдаются пациентам бесплатно, или продаются со скидкой в 50%.

5. Список больниц, в которых население может получить бесплатное лечение.

Территориальная программа обязательного медстрахования формируется по правилам, которые устанавливает базовая программа. Она может дополняться новыми пунктами вдобавок к условиям, которые устанавливаются в базовой программе.

Нарушения прав пациентов

Часто права, предусмотренные по ОМС, нарушаются работниками медицинских учреждений. Самыми распространенными нарушениями являются:

1. Требование оплаты изделий или услуг, которые должны предоставляться бесплатно.

2. Требование оплаты направлений (на лечение, диагностику), рецептов.

3. Требование передать деньги за услуги или изделия (которые должны выдаваться бесплатно) в кассу больницы.

4. Просрочка предоставления плановых услуг, список и план которых установлены территориальной программой.

5. Отказ в оказании медпомощи.

6. Покупка лекарств и изделий (которые входят в список территориальной программы, и должны выдаваться бесплатно) за счет пациентов.

Что такое полис ОМС?

Документом, который подтверждает право получить бесплатную медпомощь, является полис обязательного медицинского страхования.

В полис обязательного медицинского страхования заносятся такие сведения:

1. ФИО гражданина, на которого оформляется документ.

2. Номер полиса.

3. Контактный телефон, по которому гражданин может связаться с представителем страховой компании (по вопросам, касающимся ОМС).

4. Пометка о прикреплении гражданина к определенной больнице.

Выдается полис обязательного медицинского страхования предприятием, на котором работает гражданин (если он работает), или государственной страховой компанией (если он безработный).

Действует полис обязательного медицинского страхования на всей территории РФ. Бывают случаи, когда медработники отказываются вести прием, если пациент предоставляет документ, выданный в другом регионе. Такие действия сотрудников медучреждения неправомерны: услуги по полису должны быть оказаны в любом регионе, независимо от того, где он был выдан.

Переоформление полиса

В случае каких-либо изменений данных, которые указываются в этом документе, полис должен быть заменен. Для этого гражданин должен самостоятельно уведомить страховую организацию о причине изменения и передать ей новые данные.

Связаться с организацией необходимо в течение 1 календарного месяца начиная с даты, когда произошли изменения.

В случае потери или повреждения

Документ необходимо получить заново, если:

• выданный полис утерян;

• выданный полис стал ветхим и непригодным (разорван, частично или полностью выцвел, повреждена карта, чем-то залит или вымазан и так далее).

В таких случаях гражданин обязан лично (или через работодателя) уведомить страховую организацию (письменно или устно) о необходимости замены. Потерянный полис исключается из базы программы ОМС, а гражданину выдается новый документ.

О программе ОМС (видео)